获赔率超99%！险企2024理赔年报陆续披露 医疗险赔付案件明显增多

　　来源：国际金融报

　　据《国际金融报》记者梳理，截至目前，中国人寿、平安人寿、新华保险、农银人寿、中宏保险、海港人寿、富德生命人寿、瑞众保险等多家险企已陆续披露2024年度理赔报告。

　　总体来看，随着科技手段在理赔端发挥的作用逐渐扩大，2024年人身险行业理赔服务水平进一步提升，获赔率普遍超过99%；理赔时效也不断刷新，最快可达秒级理赔；医疗险和重疾险仍是赔付的主要组成部分，特别是医疗险理赔案件数出现明显上涨。

　　多家险企获赔率超99%

　　从行业整体情况来看，根据国家金融监督管理总局最新披露的数据，2024年前11个月，保险业原保险保费收入5.36万亿元，同比增长6.2%；原保险赔付支出2.08万亿元，同比增长20.2%。

　　可以看到，保险业保费收入稳步增长的同时，赔付支出也在以更快的速度攀升。

　　聚焦到各家险企，2024年，中国人寿赔付金额达603.9亿元，平均每天赔付超1.6亿元；赔付件数2488.5万件，同比增长超12%；获赔率达99.7%，整体赔付时效压缩至0.34天，同比提速超10%。

　　平安人寿去年的赔付金额也达到419.4亿元，平均每天赔付1.1亿元；获赔率为99.1%，最快一笔赔付时间仅10秒。

　　此外，中宏保险、农银人寿、瑞众保险等公司去年的理赔获赔率均超过99%。

　　获赔率持续走高的背后，离不开科技赋能。翻阅各家险企的理赔年报不难发现，智能化、自动化等关键词频频出现，使得理赔流程更优、手续更简、时间更短。

　　以腾讯微保为例，在微信生态内，其联合微信支付、多家保险公司共同推出“微信快赔”新模式。经过一年的上线发展，现已覆盖34个省级行政区的超12000家公立医院，理赔案件数超300万，门诊1日赔达成率达99%，住院2日赔达成率达95%，理赔款最快6秒到账。

　　尽管如此，市场上关于保险“理赔难”的质疑声仍不绝于耳。

　　通常来说，消费者理解的理赔难，主要体现为赔不到和赔太慢两个方面。但从保险公司提供的获赔率来看，绝大部分消费者都能拿到理赔款；从理赔时效来看，小额案件甚至快至秒级。

　　对此，有精算师向记者分析称，这是由于消费者理解的保险责任与保险公司赔付时划定的保险责任范围存在差异。“比如，有的消费者投保的是一份意外险，得的是重疾。如果拿着意外险的合同去申请重疾险的理赔，肯定就赔不到”。

　　他指出，这和消费者在投保时没有看清保险条款有很大关系，当然也可能是保险销售人员没有向投保人说清保险责任和理赔标准，甚至存在一定的销售误导，夸大了部分责任。

　　“与此同时，目前行业内并没有统一的理赔标准，很多情况下都是通过人工来判断，标准更是不统一。”上述精算师补充道。

　　资深理赔专家叶红律师表示，只要达到合同条款规定的理赔标准，且提交的理赔材料相对齐全，保险公司一般都会选择赔付。但不排除有保险欺诈、投保未如实告知、不符合合同约定、合同约定的免责事项等情况存在，从而导致拒赔。

　　“消费者投保时一定要遵守如实告知的法律规定，弄清保险责任和责任免除条款，不要想着超越合同薅保险公司的羊毛。”叶红建议。

　　重疾保障需提前规划

　　拆解过去一年理赔案件的组成结构，仍然呈现出医疗险出险件数多、重疾险赔付金额高的格局。

　　具体来看，2024年，新华保险医疗理赔件数101.52万件，占赔付总件数的90.66%，理赔金额33.30亿元；重疾理赔件数7.36万件，理赔金额58.16亿元，占赔付总额的49.52%。

　　阳光人寿医疗理赔案件占比84.7%，理赔金额占比仅为16.2%；重疾理赔案件占比12.1%，理赔金额占比高达60.1%。

　　“总体医疗险赔付案件数呈上升趋势。”中国人寿指出，近5年来，医疗类赔付案件数逐年上涨，2024年相较5年前增长超50%。

　　究其原因，北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆表示，医疗费用上涨、健康意识提高、保险产品普及以及疾病谱变化等因素，都导致医疗险赔付案件数的快速上涨。

　　需要注意的是，中宏保险在理赔报告中表示，重疾理赔主要集中在41-60岁的年龄段。女性的重疾理赔量明显高于男性，是男性的2.37倍。其中，恶性肿瘤在各类重疾赔付案件数量中始终占据首位，接近九成。

　　富德生命人寿在理赔服务报告中也指出，恶性肿瘤是重疾理赔的首要病因，占比为72.7%。进一步来看，男性高发疾病前五位为急性心肌梗死、肺癌、甲状腺癌、脑中风后遗症、肠癌；女性高发疾病前五位为甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、子宫癌、急性心肌梗死。

　　中宏保险提示，重疾保障应提前规划，趁年轻时配置一份重疾保险，为自己和家人保驾护航。

　　“虽然社保、惠民保、百万医疗险等目前的覆盖面已经很广，但是在重疾诊疗方面，包括自费药物等额外花销仍然是一个很大的负担。”重疾不重（北京）健康科技创始人丁云生表示，重疾险是工作收入损失险，要在保费预算范围内，先把重疾保额买到年收入的五倍以上，再尽量保障更长的期限。

　　他指出，相对于重疾险赔付，在癌症早期及时发现更加重要。每个人都是自己健康的第一责任人，如何降低自己的患病几率，并在病后迅速找到有效的解决方案都是不可替代的。

　　杨帆建议，重疾保额至少配置30万元，50万元以上更好，尽可能覆盖3至5年收入，保证治疗和康复期间的生活水平不受影响。保障期限方面，有条件的优先选择保终身，预算不足的可以先保定期。

　　为进一步提升消费者风险防范意识，腾讯微保发布了一份风险预警清单：2024年，在微保平台发起理赔的青少年呼吸道疾病占比高达43.5%，中年人心血管疾病理赔同比增长80%，而老年人恶性肿瘤理赔占比则达到48.7%。

　　值得一提的是，北方地区财产险出险原因中“水管破裂”的占比高达59.2%，这提醒人们需关注昼夜温差并定期检查水管，以防止意外发生。

　　此外，在宠物险常见理赔疾病中，猫类前三名为皮肤病、泌尿系统疾病和呼吸系统疾病，狗类则为消化系统疾病、皮肤病和眼科疾病。